Così il portellone del Boeing dell’Alaska Airlines si è staccato in volo: mancavano 4 bulloni

Si è conclusa l'indagine sull'incidente del Boeing 737 Max 9 dell'Alaska Airlines, che il 5 gennaio 2024 era stato costretto a un atterraggio di emergenza a Portland, nell'Oregon, dopo che uno dei portelloni laterali si era staccato improvvisamente: a causare l'incidente è stato un errore umano dei dipendenti Boeing, che al termine di un intervento sulla struttura dell'aereo non hanno reinserito 4 bulloni del pannello, essenziali per impedire lo spostamento del tappo dell'uscita laterale sinistra.

Le prime ispezioni delle compagnie aeree Alaska Airlines e United Airlines avevano già ritrovato alcuni bulloni allentati nei pannelli della fusoliera, ma dopo un'indagine durata 17 mesi è arrivata la conferma ufficiale da parte della National Transportation Safety Board (NTSB), l'agenzia investigativa USA che si è occupata del caso e che ha rilevato diversi fallimenti sistemici a livello di gestione della manutenzione e della sicurezza dei velivoli. Dalle indagini, tra l'altro, è anche emerso che un solo bullone sarebbe bastato per evitare il distacco del tappo dalla porta laterale.

Nelle sue conclusioni, l'agenzia investigativa ha criticato la Federal Aviation Administration (FAA) per aver sottovalutato i problemi di sicurezza, accusata di non aver vigilato a sufficienza sugli standard di qualità di Boeing. All'azienda produttrice di aerei è stato invece raccomandato di migliorare il programma di formazione dei suoi dipendenti, rafforzando i protocolli per la gestione dei rischi durante i lavori di manutenzione.

Le cause secondo il rapporto NTSB: gli errori che hanno portato all'incidente

A 17 mesi dall'incidente del volo 1282 dell'Alaska Airlines, il NTSB ha quindi concluso l'indagine attribuendo le cause dell'evento a un errore umano: nello specifico, l'aereo Boeing 737-9 ha subito il distacco del «tappo della porta sinistra di uscita centrale» (cioè il pannello MED) mentre si trovava a un'altezza di 14.830 piedi (circa 4.500 metri).

Questo distacco è stato causato dall'assenza di 4 bulloni, che avrebbero dovuto fissare il tappo MED sinistro, per impedire che si muovesse verticalmente verso l'alto, e che mancavano già prima che il velivolo fosse consegnato alla compagnia aerea Alaska Airlines. Di conseguenza, il tappo MED eta stato in grado di spostarsi gradualmente verso l'alto nel corso di tutti i viaggi precedenti, fino a quando, durante il volo 1282, si è spostato fino a sganciarsi dai raccordi di arresto e a separarsi del tutto dal velivolo.

Il NTSB ha però sottolineato che lo spostamento verso l'alto del tappo non avrebbe potuto essere rilevato durante una semplice ispezione pre-volo. Di conseguenza è stato stabilito che, durante la costruzione del velivolo da parte Boeing, il personale ha aperto il tappo MED sinistro, rimuovendo i 4 bulloni e l'hardware associato, senza però seguire le procedure di sicurezza adeguate e in assenza di personale qualificato. Secondo gli esperti, dei 24 tecnici disponibili, solamente uno possedeva le competenze necessarie per effettuare l'intervento correttamente, ma in quel momento non era presente.

L'indagine ha inoltre confermato che un solo bullone sarebbe stato sufficiente per evitare il distacco del portellone in volo.

Tra l'altro, l'attività della squadra di manutenzione avrebbe dovuto essere inserita nel cosiddetto «removal record», un documento usato per registrare tutti gli interventi effettuati sui velivoli, proprio per verificare che tutte le garanzie di qualità vengano effettivamente rispettate. In questo caso, tuttavia, il registro non venne prodotto: a causa di questa dimenticanza, quindi, non sono state eseguite ispezioni adeguate sulla chiusura del tappo, che avrebbero potuto identificare l'assenza dei 4 bulloni prima dell'incidente.

Nelle sue conclusioni, l'agenzia investigativa USA ha infine contestato una scarsa sorveglianza da parte della Federal Aviation Administration (FAA), che si occupa di regolare l'intero settore dell'aviazione civile negli Stati Uniti. In particolare, le attività di sorveglianza e di controllo della FAA sono state definite inefficaci, non essendo riuscite a garantire il rispetto delle misure di sicurezza da parte di Boeing, che non è stata vigilata a sufficienza durante i processi di rimozione o alterazione delle parti di un velivolo.

Le raccomandazioni a Boeing e alla FAA per i controlli di sicurezza

Al termine dell'indagine, l'agenzia investigativa ha formulato una serie di raccomandazioni nei confronti di Boeing e della FAA: al produttore di aerei è stato suggerito di migliorare il programma di formazione dei suoi dipendenti, definendo delle linee guida specifiche da applicare sia durante le procedure di manutenzione che nei processi di produzione.

Alla Federal Aviation Administration, invece, è stato raccomandato di convocare un gruppo di esperti indipendenti per condurre una revisione completa delle procedure della sicurezza di Boeing.

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Di Filippo Bonaventura