Come si certifica la morte in Italia secondo la medicina

Quando si parla di donazione di organi, una delle domande più frequenti è anche quella che desta maggiore timore: "come possiamo essere certi che il prelievo degli organi non avvenga quando il donatore è ancora in vita?" La risposta è nella rigidità dei protocolli medico-legali che regolano l'accertamento della morte in Italia: procedure basate su criteri scientifici precisi, stabilite per legge e controllate da équipe mediche indipendenti. L'accertamento di morte in Italia é definito dalla legge 578/1993 e si basa sulla cessazione irreversibile delle funzioni encefaliche.

L'accertamento della morte? I protocolli scientifici e legali 

Dal punto di vista scientifico, medico e legale, la morte coincide con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, cioè cervello, cervelletto e tronco encefalico. Nell'immaginario comune spesso si pensa che la morte coincida con l'arresto del cuore, ma non è così. Infatti, anche nell'arresto cardiaco, del resto, la causa ultima della morte è sempre il cervello: privato di sangue e ossigeno, subisce un danno irreversibile.

Quando l'encefalo smette definitivamente di funzionare, oltre a non esserci coscienza, non c’è il controllo delle funzioni essenziali per la vita, tra cui la respirazione spontanea, riflessi vitali, regolazione cardiovascolare, regolazione della temperatura.

Per questo motivo, si dice che la morte è una sola: ciò che cambia è il modo in cui viene accertata, attraverso criteri neurologici o criteri cardiaci.

Il quadro normativo italiano sull'accertamento della morte

In Italia, l'accertamento della morte è regolato da norme precise:

• Legge n. 578 del 29 dicembre 1993, che definisce la morte come cessazione irreversibile delle funzioni dell'encefalo
• Decreto Ministeriale dell'11 aprile 2008, che stabilisce le modalità operative di accertamento

Un elemento fondamentale della procedura di certificazione della morte è la separazione tra i team medici coinvolti: l'équipe curante, che si occupa di fare tutto il possibile per salvare la vita del paziente, è distinta e indipendente dall'équipe che accerta e certifica la morte. Solo dopo la certificazione ufficiale si verifica se il paziente possa essere un potenziale donatore, e soltanto a quel punto entra in gioco un terzo gruppo, l'équipe trapianti.

Arresto cardiaco irreversibile (Donazione a cuore fermo)

Nel caso di arresto cardiaco, vengono eseguite tutte le manovre di rianimazione disponibili. Se non hanno esito positivo, si documenta l'assenza di attività cardiaca, ma questo non equivale ancora alla certificazione della morte.

La ragione è precisa: anche in questo scenario, la morte avviene perché l'encefalo, privato di sangue e ossigeno a causa dell'arresto cardiaco, subisce un danno irreversibile. È sempre la cessazione delle funzioni encefaliche a definire il decesso, l'arresto cardiaco ne è la causa, non il criterio sufficiente.

Per questo la legge italiana prevede un periodo di osservazione di 20 minuti consecutivi senza attività cardiaca prima di poter dichiarare ufficialmente il decesso: un intervallo che serve a escludere qualsiasi possibilità di ripresa spontanea dell'attività cardiaca e, di conseguenza, a garantire che il danno cerebrale sia  irreversibile. Si tratta di uno degli standard più cautelativi in Europa, in molti altri paesi lo stesso accertamento viene effettuato già dopo 5 minuti.
Solo dopo questo periodo si dichiara la morte e, eventualmente, avviare un percorso di donazione.

Morte encefalica (Donazione a cuore battente)

Nel caso in cui il paziente ha subito un danno cerebrale irreversibile, tutte le funzioni da esso dipendenti, tra cui il respiro, cesserebbero se non supportate dalle macchine. In particolare, la ventilazione meccanica sostiene l’apporto di ossigeno al cuore e ne mantiene l’attività. Se si spegnesse la ventilazione, non arriverebbe più ossigeno al cuore che smetterebbe di funzionare.

Le funzioni dell'encefalo sono cessate in modo permanente: senza i macchinari, respirazione e battito cardiaco si fermerebbero nel giro di poco tempo. Il cuore batte solo perché il corpo viene sostenuto artificialmente, non perché la persona sia viva.

Per certificare la morte in questo caso, interviene una commissione di tre medici indipendenti: un anestesista-rianimatore, un neurologo o neurofisiopatologo e un medico legale (o anatomo-patologo). Questa commissione osserva il paziente per un periodo di almeno 6 ore consecutive, verificando simultaneamente la presenza di tutte le seguenti condizioni:

• coma profondo non reversibile
• assenza dei riflessi del tronco encefalico
• assenza di respiro spontaneo (test di apnea)
• elettroencefalogramma (EEG) piatto.

Se tutte queste condizioni persistono per l'intera durata del periodo di osservazione, la morte può essere certificata. Una volta che il paziente è dichiarato deceduto, ci sono due scenari: nel primo caso, si procede con le operazioni che porteranno il defunto in camera mortuaria; nel secondo caso, se il paziente in vita aveva ha dichiarato di voler essere un donatore (o al momento della morte, la sua famiglia dichiara di voler donare gli organi del caro), solo allora si attiva il percorso che porterà alla donazione.

Morte encefalica e coma: due condizioni radicalmente diverse

Un altro punto spesso frainteso è la differenza tra morte encefalica e coma. Non sono la stessa cosa, né clinicamente né giuridicamente.

Nel coma, il cervello è gravemente compromesso ma mantiene attività elettrica rilevabile all'elettroencefalogramma, possono essere presenti alcuni riflessi e, soprattutto, esiste la possibilità di recupero. Nella morte encefalica, invece, non c'è alcuna attività cerebrale, non ci sono riflessi del tronco encefalico, non c'è respiro autonomo, l'EEG è piatto e la condizione è irreversibile per definizione.

La donazione non anticipa la morte

Il punto centrale di tutto questo sistema è uno solo: in nessun caso la donazione di organi può anticipare la morte. I medici hanno l'obbligo di accertare il decesso, con criteri neurologici o cardiaci, indipendentemente da qualsiasi altra considerazione, compresa l'eventuale donazione.
Avere dei protocolli rigorosi garantisce la certezza assoluta della morte prima che qualsiasi altra decisione venga presa.

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