Come si curano le ustioni gravi dopo un incendio: intervista alle esperte della Banca dei Tessuti del Niguarda

La Banca dei Tessuti dell'Ospedale Niguarda di Milano è un centro di eccellenza nazionale, una delle sole cinque realtà di questo tipo attive in Italia (le altre si trovano a Torino, Verona, Cesena e Siena). Si tratta di una struttura capace di conservare 52.000 centimetri quadrati di tessuto, una risorsa vitale per trattare pazienti colpiti da gravi ustioni. L'importanza di questa struttura sanitaria è evidente proprio in questi giorni: il personale dell'Ospedale ha infatti accolto 11 pazienti coinvolti nella recente tragedia del locale «Le Constellation» di Crans-Montana, in Svizzera. Per capire come funziona questa macchina dei soccorsi e cosa accade biologicamente al corpo umano in questi casi, abbiamo intervistato la Dott.ssa Marta Cecilia Tosca, biotecnologa responsabile della Banca dei Tessuti del Niguarda parte della SSD Banca dei Tessuti e Terapia Tissutale – direttore Dr. Giovanni Sesana, e Antonella Marisa Citterio, anestesista e chirurgo plastico responsabile SS Centro Ustioni che afferisce alla SC Chirurgia Plastica Ricostruttiva, delle Grandi Ustioni e delle Lesioni Tegumentali Complesse. Oltre a loro, il team è composto da altre 3 biologhe/biotecnologhe, da 1 medico per la parte di laboratorio e l'affiancamento prelievi e da 12 medici per il prelievo.

Cos’è esattamente una Banca dei Tessuti?

Si tratta di strutture no profit che si occupano di tutto il processo inerente ai tessuti che va dal prelievo sui donatori cadavere, alla loro lavorazione in laboratori a contaminazione controllata (ambienti prossimi alla sterilità – per intenderci più puliti di una sala operatoria) e che comprende rigidi controlli di qualità. A questo segue la conservazione nelle condizioni più idonee per i diversi tessuti. La cute per esempio può essere conservata a –80°C per 2 anni oppure in vapori di azoto per 5 anni. Quando i controlli qualità danno esito positivo, per esempio assenza di contaminazione microbiologica, i tessuti sono idonei al trapianto e vengono distribuiti su richiesta.

Nel nostro Paese ci sono 5 banche cute, 3 per isole pancreatiche, 6 per tessuti muscoloscheletrico (ossa, tendini, legamenti), 5 cardiovascolari (valvole e vasi) e 12 per le cornee; il responsabile può essere un medico oppure un biologo, i prelievi sono eseguiti da chirurghi e personale sanitario (tecnici, biologi, infermieri) e le lavorazioni da biologi o tecnici. È importantissimo ricordare che tutto questo è possibile grazie ai donatori, quelle persone – o i loro cari – che danno il consenso per la donazione post-mortem.

Parlando di dati concreti: di che volumi di pelle conservata parliamo attualmente nella vostra Banca al Niguarda?

Ad oggi abbiamo 52.000 cm² di cute già disponibile per il trapianto e 10.000 cm² in quarantena (in attesa dei risultati); poi l’approvvigionamento è garantito dalle continue donazioni e disponiamo anche di una procedura per recuperare la pelle “inizialmente non buona”. Se tutto questo non dovesse bastare per trattare i pazienti, possiamo contare sulle altre quattro Banche cute italiane.

Qual è il processo quando arriva un paziente gravemente ustionato?

Tutto parte dal prelievo, che viene eseguito su parti del corpo non visibili del donatore cadavere (dorso, arti superiori e inferiori) con il dermatomo, una sorta di rasoio chirurgico che permette di ottenere lembi di una dimensione media di 6×20 cm; in totale da un donatore si ottengono dai 2000 ai 5000 cm².

All’arrivo, l’ustionato viene stabilizzato da punto di vista rianimatorio, poi si esegue subito l’escarectomia – cioè una pulizia profonda che rimuove le parti bruciate e non più vitali e lascia esposto il tessuto sano – e si procede con la copertura con cute da donatore (omoinnesto): è in pratica un "super-cerotto" che, tra i vari effetti, prepara la zona ferita ad accogliere la cute del paziente stesso (autoinnesto) – prelevata da aree sane quando ce ne sono – e che si usa per la fasi finali della guarigione.

Il trapianto di cute da donatore (omoinnesto) è sempre indicato e rappresenta un salvavita; questo perché permette di coprire aree anche molto estese, riduce il dolore, evita la perdita di liquidi corporei (sopratutto proteine, essenziali per la sopravvivenza) e invia segnali al corpo per regolare l’infiammazione e per far partire la guarigione.

Dopo l’escarectomia, si applicano i lembi di cute su tutta l’area pulita: i lembi vengono bucherellati con una particolare macchina assumendo l’aspetto di una garza e vengono tenuti insieme da punti metallici, poi il tutto è ricoperto con bendaggi. Dopo circa 12 giorni o più, quando la cute si è “sciolta” e ha esaurito la sua funzione, si può decidere di applicarla un’altra volta oppure di passare a medicazioni tradizionali o – se la guarigione è nelle sue fasi finali – si preleva la pelle del paziente stesso e la si trasferisce sulla ferita, dove attecchirà e contribuirà a generare nuova pelle.

Come "risponde" la pelle nuova una volta guarita? 

La nuova pelle non sarà purtroppo identica alla originale e le differenze, sia estetiche che funzionali, dipenderanno da molti fattori. Primo tra tutti la gravità iniziale (estensione e profondità). Grazie all’uso della cute, di altre tipologie di medicazioni e a tecniche di chirurgia plastica si possono però ottenere risultati molto buoni, anche molto dopo la guarigione dell’ustione. Tenete presente che una ferita rimarginata/chiusa finisce di modificarsi dopo 2 anni dal trauma iniziale.

Qual è la differenza sostanziale rispetto alla donazione di organi? 

Le principali differenza sono due. La prima riguarda le tempistiche di trapianto: gli organi devono essere trapianti entro circa le 6-12 ore dal prelievo, anche se ora si sta riuscendo – per alcuni organi – ad allungare i tempi fino a 48 ore grazie alle macchine di perfusione ex-vivo. I tessuti invece possono essere conservati per anni, quindi è possibile fare “scorte”. La seconda differenza è che per i tessuti non è necessaria la compatibilità donatore-ricevente quindi il tessuto di un donatore – come la cute – può essere usato su più riceventi.

Mentre il trapianto d'organo è una soluzione definitiva che richiede compatibilità per evitare il rigetto, la pelle del donatore agisce come un salvavita temporaneo. Non deve integrarsi per sempre, ma solo proteggere il paziente nell'immediato.

Nel futuro, quale sarà la nuova frontiera?

Esistono processi per far “crescere” la pelle in laboratorio, ma questo tipo di prodotti sono considerati a livello normativo farmaci della tipologia Terapie Avanzate. Non vengono dunque gestiti come semplici tessuti sotto il controllo del CNT (Centro Nazionale Trapianti), ma come veri e propri farmaci, ricadendo quindi sotto le normative dell'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). In passato eravamo autorizzati a produrre sia epidermide che derma, stiamo lavorando per ricominciare. Stiamo lavorando per tornare a coltivare pelle in laboratorio come in passato.

Altri progetti riguardano per esempio l’ottenimento di derma privo di cellule (decelllulariazzato) e caricato con sostanze prodotte dalle cellule in grado di stimolare al massimo la guarigione e rendere la pelle nuova il più simile possibile a quella perduta.

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