La malattia rara che ti fa puzzare di pesce: cos’è e quali sono le cause della trimetilaminuria

Maniaci dell’igiene, ma ancora sentite quella strana puzza di pesce? Potrebbe non essere colpa vostra. Esiste infatti una malattia rara chiamata trimetilaminuria (TMAU), e conosciuta anche come “sindrome da odore di pesce”. Secondo alcune rilevazioni, colpisce da 1 persona ogni 200.000 a 1 su un milione, anche se si ritiene che il dato reale sia più alto, a causa della scarsa consapevolezza, della reticenza a rivolgersi a uno specialista e dei bassi tassi di diagnosi. La colpa di questo cattivo odore è una molecola, la trimetilammina (TMA), che si accumula nel corpo a causa di un enzima malfunzionante e viene espulsa dalle urine e dal sudore (ma anche dal respiro!), causando un odore persistente e molto sgradevole, paragonabile a quello del pesce in decomposizione. Non causa problemi metabolici, ma può avere un forte peso psicologico e sociale, peggiorando la qualità della vita di chi ne soffre.

La chimica del "marcio": cos'è e da dove arriva la TMA

La trimetilammina (TMA) è un’ammina terziaria con formula chimica C₃H₉N, estremamente volatile che il nostro naso percepisce a concentrazioni molto basse, circa 0,12 parti per miliardo.

Nei pesci è presente la sua forma ossidata, la trimetilammina N-ossido (TMAO), che però è inodore. Quando mangiamo del pesce, alcuni batteri presenti nell’intestino trasformano la TMAO in TMA, ma il pesce non è la sola fonte alimentare da cui ricaviamo TMA. Viene infatti prodotta dai batteri anaerobi dell’intestino crasso a partire anche da altri precursori alimentari: colina (presente in uova, legumi, carne), carnitina (abbondante in carne rossa e pesce), betaina e lecitina.

Una volta formata, viene assorbita attraverso le membrane cellulari intestinali, entra nel sistema portale (che collega intestino e fegato) e raggiunge il fegato, dove viene ossidata in TMAO dall’enzima flavina-monossigenasi 3 (FMO3) ed eliminata con le urine.

Quando il meccanismo si inceppa: le cause

La trimetilaminuria (TMAU) si manifesta quando questo processo di ossidazione non funziona. Il motivo può essere un difetto genetico dell’enzima FMO3 oppure una sua saturazione. La TMA si accumula nell’organismo e viene espulsa, con il suo odoraccio caratteristico, da urine, sudore e perfino dal nostro respiro!

Nel primo caso parliamo di trimetilaminuria primaria, la forma genetica ereditaria dovuta a mutazioni del gene che codifica, cioè contiene le istruzioni per la costruzione dell’enzima FMO3. Si trasmette per via autosomica recessiva: da due genitori portatori sani, il figlio eredita due copie di gene mutato e quindi produrrà l’enzima difettoso. Esistono diverse mutazioni possibili: alcune annullano completamente l'attività dell’enzima, causando un odore forte e costante, mentre altre riducono solo parzialmente la sua efficienza, portando a sintomi più lievi o intermittenti.

In altri casi, la TMAU è secondaria e si sviluppa in seguito ad altre patologie, come insufficienza epatica ed epatite virale. Oppure può essere causata da un sovraccarico del sistema di ossidazione: l’enzima funziona normalmente ma non ce la fa a metabolizzare tutta la TMA prodotta e allora nuovamente questa si accumula e viene eliminata con urine, sudore e respiro.

Il peso psicologico della TMA

Il sintomo principale, come potete immaginare, è il forte odore di pesce marcio; ed è anche praticamente l’unico sintomo. L’intensità dell’odore può però variare, anche nel caso della TMAU primaria, sia in base a variabilità individuale, sia a seguito di cause scatenanti: aumenti della temperatura corporea, cambiamenti ormonali, stress emotivo, pubertà, infezioni febbrili o ovviamente ciò che mangiamo.

La sindrome della puzza di pesce non crea gravi problematiche metaboliche, ma può essere un peso insostenibile dal punto di vista socio-psicologico. Diversi pazienti che ne sono affetti arrivano ad avere un igiene maniacale e a isolarsi dai contesti sociali per l’imbarazzo legato al forte odore. Non è un caso che la depressione sia abbastanza comune in chi soffre di questa patologia.

La difficoltà della diagnosi 

Il primo caso clinico documentato di TMAU risale al 1970, quando il dottor Humbert descrisse una bambina di sei anni con un marcato odore di pesce, scoprendo che la causa era la TMA non metabolizzata presente nelle secrezioni corporee. L’odore di pesce marcio può comparire già dalla nascita oppure manifestarsi più avanti, spesso in concomitanza con la pubertà.

La difficoltà della diagnosi di TMAU è uno dei fattori che appesantisce ulteriormente il carico psicologico di chi ne soffre. Richiede test specializzati che prevedono la misurazione della concentrazione di TMA e TMAO nelle urine, preferibilmente dopo un pasto ricco di alimenti precursori (quindi nel caso doveste fare queste analisi, abbondate con il pesce). Nei casi più dubbi, si ricorre alle analisi genetiche alla ricerca di mutazioni del gene per l’enzima e eventuali mutazioni.

Gestione e cura per la sindrome

Purtroppo non esiste ancora una cura per la sindrome della puzza di pesce, ma solo strategie per ridurre l’odore e migliorare la qualità di vita. Spesso si ricorre a interventi alimentari, sotto controllo di dietisti e nutrizionisti, riducendo gli alimenti ricchi di TMAO, colina e betaina: si dà un taglio a pesce uova, legumi, latticini e carni rosse.

In alcuni casi, si ricorre a brevi cicli di antibiotici, come metronidazolo, rifaximina e neomicina nel tentativo di ridurre la flora batterica, ma non sempre sono efficaci e i risultati sono molto variabili da persona a persona.

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