Perché perdiamo i capelli? Tutto quello che c’è da sapere sull’alopecia

Perdere i capelli è normale: perdiamo circa 50-100 capelli al giorno, ogni giorno. Ma quando la perdita è eccessiva può essere il sintomo di una patologia: l’alopecia, un termine che indica la riduzione o la scomparsa dei capelli o dei peli in maniera anomala, come si legge su tutti i libri di dermatologia e su librerie mediche come la National Library of Medicine (NLM) statunitense. Il termine, derivante dal greco alopex (volpe), animale che durante la muta perde il pelo a chiazze, indica un gruppo eterogeneo di condizioni con cause, meccanismi e trattamenti differenti. Può essere temporanea oppure permanente, localizzata o diffusa, legata a infezioni, fattori genetici, ormonali, immunologici, metabolici, traumatici o ambientali. Quella più diffusa, sempre secondo la National Library of Medicine, è l’alopecia androgenetica, legata alla presenza di squilibri del diidrotestosterone (DHT). Nell’alopecia areata, invece, il sistema immunitario decide che i follicoli piliferi sono un nemico e li attacca proprio mentre stanno facendo crescere un nuovo capello (fase anagen).

Disclaimer: questo articolo è puramente divulgativo, non vuole dare alcuna indicazione medica o terapeutica. Vi invitiamo a rivolgervi al vostro medico curante per qualsiasi consiglio di tipo terapeutico.

Cicatriziale o non-cicatriziale: questo è il dilemma

Il primo grande spartiacque nella classificazione dell'alopecia riguarda il destino del follicolo pilifero, la struttura da cui nasce il capello, come riportato nei manuali di dermatologia e confermato dall'Istituto Dermopatico Italiano (IDI). Nelle forme di alopecia non-cicatriziale il follicolo non viene danneggiato in modo permanente e la perdita dei capelli è potenzialmente reversibile. Nelle forme cicatriziali, il follicolo viene completamente distrutto e sostituito da tessuto fibroso (una cicatrice, in soldoni). Non c’è più possibilità di ricrescita!

Le forme cicatriziali sono causate principalmente da malattie infiammatorie croniche come lichen planopilaris, alopecia fibrosante frontale o complicazioni del lupus eritematoso discoide.

L’alopecia androgenetica e quella areata sono invece forme non cicatriziali. Così come l’anagen effluvium, cioè la perdita di capelli durante la fase di crescita (spesso causata dalla chemioterapia) e il telogen effluvium, in cui un gran numero di capelli entra contemporaneamente nella fase di caduta a causa di stress ambientali.

Sempre secondo quanto pubblicato sulla National Library of Medicine statunitense, la più grande biblioteca biomedica al mondo, che mette a disposizione online libri e manuali medici gratuitamente, alcune forme iniziano come non cicatriziali, per poi diventare cicatriziali nel tempo. Ne è un esempio l’alopecia da trazione, causata da acconciature troppo strette: inizialmente reversibile, se lo stress meccanico persiste nel tempo può evolvere verso una forma cicatriziale permanente.

Alopecia androgenetica: la più comune delle calvizie

È una condizione ereditaria ed è di gran lunga la forma più diffusa: colpisce oltre il 70-80% degli uomini e circa il 40-50% delle donne nel corso della vita e l’incidenza aumenta con l'avanzare dell'età. Maschi e femmine però perdono i capelli in modo diverso, come descritto anche da MSD Manuals. Negli uomini, la perdita di capelli parte dalle tempie e dalla zona della fronte, estendendosi progressivamente e formando nel tempo la classica stempiatura e la cosiddetta “chierica”. Nelle donne invece, la perdita di capelli parte nella parte centrale del cuoio capelluto, con un allargamento della “riga” (scriminatura, in gergo tecnico).

Cosa succede a livello molecolare?

I meccanismi dietro lo sviluppo dell'alopecia androgenetica sono oggetto di ricerca già dal 1942, quando secondo una review del 2002, vennero pubblicate le prime evidenze dell'importanza degli ormoni androgeni nella calvizie. In questa forma di alopecia, i follicoli piliferi sono particolarmente sensibili agli ormoni androgeni, in particolare al diidrotestosterone (DHT), un derivato del testosterone prodotto dall’enzima 5-alfa-reduttasi. Nei soggetti predisposti geneticamente, a livello dei follicoli è presente un gran numero di recettori per gli androgeni e, a peggiorare la situazione, sempre in queste zone l'enzima 5-alfa-reduttasi, che converte il testosterone in DHT, è più attivo del normale. Di conseguenza, c'è un'elevata concentrazione di DHT a livello del follicolo pilifero che esercita un’azione più intensa di quanto dovrebbe. Quando si lega al suo recettore induce un accorciamento della fase di crescita (anagen) e la miniaturizzazione dei follicoli. Per questo motivo i capelli diventano non solo più corti, ma anche più sottili, perché il follicolo si "restringe", fino a non spuntare più dalla cute. Ma il follicolo resta comunque vitale, tant'è che con gli opportuni trattamenti i capelli ricominciano a crescere. 

Le molecole contro l'alopecia androgenetica

I due farmaci più utilizzati per il trattamento dell’alopecia androgenetica sono il minoxidil e la finasteride. Il minoxidil è disponibile in soluzione cutanea al 2% o al 5% da applicare direttamente sul cuoio capelluto sulle zone colpite. Come confermato dagli ultimi aggiornamenti della Farmacopea Italiana, a queste concentrazioni, si trova come farmaco senza obbligo di ricetta, ma il farmacista può preparare soluzioni a concentrazioni superiori in laboratorio, dietro presentazione di ricetta magistrale, cioè redatta da un medico e non ripetibile. Come confermato dalla NLM e da diversi studi, tra cui una revisione del 2025, non si conosce l’esatto meccanismo d’azione sulla ricrescita dei capelli, sappiamo però che è un vasodilatatore, che prolunga la fase di crescita del capello (anagen) e stimola l’attività del follicolo. Va usato per almeno 4-6 mesi e i risultati si iniziano a vedere dopo 8-12 mesi di trattamento continuativo: purtroppo interrompendo il trattamento, spesso la perdita di capelli ricomincia.

La finasteride, invece, riduce la produzione di DHT inibendo la 5-alfa-reduttasi, l'enzima che converte il testosterone in DHT. I risultati sono visibili già dopo 6-8 mesi di assunzione continuativa e non viene utilizzata nelle donne, in particolare quelle fertili o in gravidanza perché potrebbe causare gravi malformazioni al feto maschio.

Alopecia areata

È una malattia autoimmune: il sistema immunitario, per ragioni ancora non del tutto chiarite, attacca i follicoli piliferi senza distruggerli del tutto, ma compromettendone l’attività. Si manifesta tipicamente con chiazze tondeggianti, lisce e ben delimitate e oltre al cuoio capelluto, può colpire anche la barba e qualsiasi altra area del corpo. Come riportato dalla National Library of Medicine, nel corso della vita colpisce circa il 2% della popolazione e può insorgere a qualsiasi età. È tendenzialmente reversibile, ma può recidivare ripresentandosi più volte nel corso della vita e nelle varianti più estese come alopecia totalis (perdita di tutti i capelli del cuoio capelluto) o universalis (perdita di tutti i peli del corpo), la risposta autoimmune è più intensa e persistente, rendendo più difficile la ricrescita.

Cosa succede a livello molecolare?

Dal punto di vista biologico, il problema nasce quando il follicolo pilifero perde il cosiddetto “privilegio immunitario”. In condizioni normali, il follicolo pilifero è una sorta di oasi protetta: esprime pochi segnali che potrebbero diventare un bersaglio per il sistema immunitario, come il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe I, e produce sostanze immunosoppressive come TGF-β e α-MSH, che contribuiscono a creare una specie di mantello dell’invisibilità immunologica attorno al follicolo.

Quando questo equilibrio si rompe, probabilmente per una combinazione di predisposizione genetica e fattori scatenanti ambientali, il follicolo inizia a esporre sulla propria superficie il complesso MHC-1, che funziona come una bandierina rossa per il sistema immunitario, e si riducono i segnali che lo nascondevano. I follicoli diventano così improvvisamente “visibili” al sistema immunitario: alcune cellule immunitarie, soprattutto linfociti T, li identificano come bersagli e li attaccano, interrompendo la fase di crescita del capello (anagen) e inducendo il passaggio precoce alla fase di regressione (catagen) e caduta.

Questi meccanismi, ormai consolidati nella letteratura tricologica, sono descritti in dettaglio nella review del 2020 di Bertolini su Experimental Dermatology, considerata oggi uno degli studi di riferimento sull'argomento.

Le molecole contro l'alopecia areata

L'obiettivo delle terapie per l'alopecia areata è ridurre o modulare la risposta immunitaria. Nei casi limitati si utilizzano corticosteroidi cutanei o infiltrazioni locali nel cuoio capelluto, nelle forme più estese, si preferiscono farmaci sistemici. Come riportato in una review del 2023 pubblicata sul Journal of American Academy of Dermatology, negli ultimi anni sono stati introdotti gli inibitori delle Janus chinasi (JAK), farmaci che bloccano specifici enzimi (i JAK appunto) coinvolti nella segnalazione dell’infiammazione e che hanno mostrato risultati promettenti nelle forme più estese di alopecia areata.

Cos’è l’anagen effluvium

L’anagen effluvium è un aumento della caduta di capelli in fase anagen, cioè nella fase di crescita. Può essere causato da malattie rare come la sindrome dell’anagen breve, in cui i capelli in fase anagen sono ancorati in maniera “precaria” al follicolo e si staccano molto facilmente. Sembra che possa essere causata anche da intossicazioni da metalli pesanti oppure comparire come effetto secondario di alcune patologie come la sifilide.

È tipico inoltre della chemioterapia perché i farmaci antitumorali colpiscono le cellule in rapida divisione. Le cellule di capelli e dei peli funzionano proprio dividendosi molto rapidamente, per questo vengono individuate come bersaglio dai farmaci antitumorali: il capello si indebolisce e spesso si spezza o si stacca prematuramente dal follicolo. Generalmente, al termine della terapia, i capelli ricrescono.

Non ci sono terapie approvate ed efficaci al 100% per ridurre la perdita di capelli durante la chemioterapia, ma, secondo quanto pubblicato sulla National Library of Medicine, sta destando molto interesse l'ipotermia del cuoio capelluto, che consiste nel raffreddare il cuoio capelluto durante la chemio per ridurre l'afflusso di sangue, e quindi di farmaco, ai follicoli.

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