;Resize,width=767;)
In Malawi il cancro del collo dell'utero è la prima causa di morte per cancro tra le donne: più di 4.000 nuovi casi e quasi 3.000 decessi ogni anno, un'incidenza sette volte superiore a quella italiana. Di tutte le donne che si ammalano, fino a tre su quattro muoiono, contro una su cinque in Italia. Eppure questo tumore è quasi del tutto prevenibile. Un progetto internazionale di ricerca – sostenuto, tra gli altri, dall’Istituto Nazionale dei Tumori degli Stati Uniti e dalla Fondazione Medici Senza Frontiere – ha validato una strategia innovativa che combina un test HPV semplificato con l'intelligenza artificiale per portare lo screening dove oggi non arriva: nei villaggi senza strade asfaltate, senza elettricità, senza ginecologi. Ne abbiamo parlato con Federica Inturrisi, epidemiologa della Fondazione MSF e ricercatrice del consorzio internazionale PAVE (Human Papillomavirus and Automated Visual Evaluation).
Cos'è il cancro della cervice uterina e perché nei paesi a basso reddito è ancora così letale?
Il tumore della cervice uterina è nella stragrande maggioranza dei casi causato dal papillomavirus umano (HPV). È un caso molto particolare: è uno dei pochissimi tumori quasi del tutto prevenibile, sia tramite vaccino sia tramite screening. Tutte le persone sessualmente attive almeno una volta nella vita entrano in contatto con il virus, ma nella stragrande maggioranza dei casi l'infezione se ne va senza sintomi. Solo nei rari casi in cui persiste, alcuni ceppi hanno un potere oncogeno che altera le cellule, creando prima delle lesioni precancerose e poi, se non trattate, un tumore vero e proprio. Ma avere l'HPV non significa assolutamente avere il tumore.
In Italia e nei paesi ad alto reddito esistono programmi di screening strutturati: il test HPV che ha sostituito il Pap test, inviti periodici, ginecologi specializzati, laboratori all’avanguardia. Nei paesi a basso e medio reddito tutto questo non esiste. Mancano i ginecologi, mancano i patologi (in un intero paese ne trovi uno o due) e non è possibile basarsi sugli inviti a casa perché spesso mancano sistemi postali capillari. A questo si aggiunge la presenza massiccia dell'HIV, che abbassa le difese immunitarie e accelera la progressione delle lesioni, e un forte tabù culturale legato alla trasmissione sessuale del virus, per cui le donne vengono abbandonate dai mariti, lasciate sole. Il risultato è che le donne arrivano in ospedale quando è troppo tardi. In questi contesti non esiste altra soluzione se non la prevenzione.
Come funziona concretamente la strategia dello studio PAVE?
Il progetto è nato per offrire una soluzione di screening semplice, rapida e accessibile a livello globale, da integrare alla vaccinazione. Lo abbiamo condotto in nove paesi (Tanzania, Malawi, Eswatini, Nigeria, Repubblica Dominicana, El Salvador, Honduras, Brasile e Cambogia) coinvolgendo oltre 50.000 donne.
Si parte dall'autoprelievo vaginale: la donna esegue da sola il prelievo di un campione con un kit semplice e indolore, senza bisogno di un esame ginecologico. Questo abbatte le barriere culturali, di tempo e di risorse. Se arrivi in un villaggio con cento donne, fare visite ginecologiche a tutte è impossibile. Con l'autoprelievo, tutte le negative all'HPV non hanno bisogno di andare oltre. Lo abbiamo offerto ovunque, adattandoci ai contesti: porta a porta in Nigeria, nelle fabbriche a prevalenza femminile in Cambogia ed Eswatini, nei mercati in Tanzania. Basta una microtenda oppure un bagno.
Il campione viene poi testato con un esame HPV che include una genotipizzazione: non dice solo se il virus c'è o meno, ma classifica i ceppi in quattro gruppi di rischio oncogeno: molto alto, alto, medio, basso. Questo dà un senso di priorità clinica giá dall'autoprelievo, senza aver mai fatto una visita ginecologica alla donna.
Che ruolo gioca l'intelligenza artificiale nello screening?
Le donne positive all'HPV vengono poi invitate per una visita ginecologica. L'operatore sanitario – in Malawi erano interamente infermieri – scatta una fotografia della cervice con un colposcopio portatile a batteria. L'algoritmo integrato nel dispositivo valuta l'immagine in tempo reale e senza connessione a internet, in pochi secondi, e la classifica in tre livelli: normale, intermedia o severa.
Incrociando i quattro livelli dell'HPV con i tre dell'intelligenza artificiale si ottiene una matrice a 12 caselle, un sistema a semaforo: rosso per rischio alto – priorità assoluta al trattamento, giallo per rischio medio e verde per rischio basso. È il punto chiave della strategia PAVE: l'incrocio di due dati molto diversi, uno molecolare e uno visivo, che insieme permettono di collocare la paziente in una fascia di rischio precisa.
L'intelligenza artificiale non vuole mai essere una sostituzione dell'operatore: è un assistente di supporto alla sua decisione clinica. Nasce per standardizzare l'esame visivo, che è molto soggettivo. La valutazione di un operatore rispetto a un altro cambia tantissimo. Fino ad ora nei contesti a basse risorse si usava principalmente la VIA, cioè l'ispezione visiva con acido acetico per cercare macchie bianche a occhio nudo. Questa tecnica da sola, però, rischiava di far trattare donne sane e di non individuare chi aveva davvero bisogno di cure.
L'algoritmo è stato addestrato su immagini con i corrispondenti risultati HPV e delle biopsie. L'idea futura è quella di aiutare l'infermiera con un algoritmo che ha nella sua conoscenza i risultati delle biopsie, anche laddove non è possibile farne. Tuttavia, l'ultima parola è sempre quella dell'operatore sanitario.
Quali sono state le sfide più grandi sul campo?
Solo in Malawi abbiamo coinvolto 6.100 donne nella prima fase per validare la matrice del rischio, e poi 1.300 nella seconda per testare l'intelligenza artificiale sul campo e in tempo reale. Le sfide sono state di vario genere, a partire da quelle sul piano logistico. L’ambizione, infatti, è quella di sviluppare strategie mobili: portare il test HPV e le visite ginecologiche su un furgone in zone rurali dove le strade sono piene di buche, non c'è internet, manca la corrente elettrica. Per questo la tecnologia deve essere semplice, robusta e capace di funzionare anche senza infrastrutture di laboratorio sofisticate.
Poi ci sono le sfide comunitarie e relazionali, che emergono in modo fortissimo nel lavoro sul campo. Fare formazione al personale locale sull'uso della tecnologia, lavorare con le comunità per superare paure e stigma intorno all'HPV. Far capire l'importanza di qualcosa che ancora non c'è, una malattia che non senti, è un concetto molto complicato. La donna può anche venire a un appuntamento, ma le stai togliendo la possibilità di guadagnare per mantenere la sua famiglia quel giorno. Ci sono aspetti culturali in cui c'è bisogno di chiedere permesso ai mariti, alle famiglie. Per questo è fondamentale compattare tutti i servizi nel minor tempo possibile e con la giusta consapevolezza.
Una volta individuata una lesione, come si interviene?
La parte del trattamento è chiave. Quello che si identifica durante lo screening è la lesione precancerosa: non stiamo parlando di chemioterapia o radioterapia. Il trattamento più utilizzato è la termoablazione, un'applicazione di calore che distrugge la lesione in pochi secondi, durante la stessa visita ginecologica, con lo stesso dispositivo portatile a batteria. Quando non è sufficiente si passa a un intervento simile alla conizzazione, l’asportazione chirurgica di una porzione di tessuto che però richiede un ginecologo specializzato.
L'obiettivo ideale sarebbe completare tutto in un'unica giornata. Lo abbiamo testato nell'Amazzonia brasiliana: siamo stati trasportati dall’aeronautica militare brasiliana in un'area altrimenti raggiungibile solo dopo ore di navigazione fluviale. Le donne arrivavano e in qualche ora completavano l'intero percorso. Molte vivevano a innumerevoli ore di barca, sarebbe stato impossibile rivederle. Ed è stato un successo.
Durante gli screening capita di trovare donne con tumori in stadio avanzato?
Si, tristemente ma inevitabilmente capita di trovare donne con tumori già in stadio avanzato. In Malawi, dove Medici Senza Frontiere è presente dal 2017, è stato messo in piedi un polo completo con chemioterapia, chirurgia, fisioterapia e cure palliative. È proprio dal confronto quotidiano con molte donne che arrivano troppo tardi che la Fondazione MSF ha fondato il progetto AI4CC e ha partecipato allo studio PAVE, per investire nella prevenzione attraverso l'innovazione tecnologica.
Quali risultati ha prodotto lo studio?
I risultati sono stati accettati dalla rivista The Lancet Obstetrics, Gynecology and Women's Health e sono in fase di pubblicazione. I dati confermano la nostra ipotesi: le lesioni precancerose si concentrano dove sia il ceppo virale sia l'algoritmo indicano rischio alto, e sono molto meno frequenti dove entrambi indicano rischio basso.
Lo studio è stato un po' più piccolo di quello che avevamo previsto, anche a causa della riduzione dei fondi del governo degli Stati Uniti. La Fondazione MSF è quindi intervenuta per completare l'analisi dei dati e portare a termine la pubblicazione. I numeri di oltre 50.000 donne erano comunque del tutto sufficienti per validare scientificamente il modello. Ma resta il fatto che, a livello globale, i finanziamenti per la salute riproduttiva e la salute delle donne, ancor di più nel Sud del mondo, stanno attraversando una fase molto complessa.
Quali sono i prossimi passi?
Oggi nel sud del Malawi, il test HPV con genotipizzazione è diventato pratica di routine. Dopo lo studio MSF ha deciso di continuare con l'autoprelievo e la genotipizzazione, e questo sta già facendo un lavoro incredibile. In giro per il mondo tutti i paesi, inclusa l'Italia, stanno cercando di passare a questo approccio. Il sud del Malawi lo sta già facendo: ci rende molto orgogliosi.
L'intelligenza artificiale resta in fase di ricerca: gli algoritmi sono ancora esplorativi, non possono essere utilizzati al di fuori di studi scientifici. Stiamo studiando dove l'algoritmo sbaglia e perché. Per esempio, la qualità della fotografia e la formazione del personale nella cattura delle immagini sono fattori cruciali. Speriamo in futuro di creare test HPV rapidi, come i tamponi che abbiamo imparato a conoscere durante il Covid: semplici, super economici, con un esito in pochi minuti. Per l'HPV questa tecnologia ancora non esiste, ma è una frontiera su cui si punta molto.
;Resize,width=578;)
;Resize,width=767;)
;Resize,width=727;)
;Resize,width=727;)
