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Oltre 100 casi confermati, 904 sospetti, 101 casi confermati, 119 decessi sospetti e 10 decessi confermati(dati aggiornati al 24 maggio, CDC) in meno di una settimana dalla dichiarazione ufficiale. Numeri enormi per un'epidemia di Ebola, che normalmente conta decine di casi e si dichiara già con poche unità di positivi. A complicare tutto, una specie di virus poco conosciuta (Bundibugyo), e un contesto, come quello della regione di Ituri, di conflitto armato e una popolazione che spesso non si fida nemmeno delle istituzioni sanitarie.
Abbiamo intervistato Chiara Montaldo, infettivologa e Responsabile Medica di Medici Senza Frontiere, che ha lavorato in diverse epidemie di Ebola in Guinea (2014) e in Repubblica Democratica del Congo (2018-19 in Nord Kivu e quella dell'anno scorso nel Kasai), per capire come si arginano davvero questi focolai sul campo.
Partiamo dai numeri, 900 sospetti in una settimana. Cosa ci dicono queste cifre?
Sono numeri molto, molto preoccupanti per un'epidemia di Ebola. A parte le due grandi epidemie del 2014-16 (Africa occidentale) e del 2018-19 in Repubblica Democratica del Congo, che sono stati eventi eccezionali, normalmente le epidemie di Ebola contano decine di casi, qualche volta centinaia. Parlare già di oltre 900 sospetti significa che questa epidemia è ad altissimo rischio di entrare nella top three delle epidemie di Ebola di sempre.
Il punto è anche un altro, un'epidemia di Ebola di solito si dichiara anche con un solo caso positivo, al massimo poche unità. Qui invece la dichiarazione è arrivata con tantissimi casi già in circolazione, oltre 200. C'è stato un ritardo, e questo ha un peso enorme. Perché la gestione dell'epidemia si basa in gran parte sulla sorveglianza dei contatti: se hai pochi casi, è facile tracciarli e seguirli. Quando ne hai centinaia, diventa difficilissimo.
E i dati che abbiamo sono affidabili o sono sottostimati?
Quasi sempre, in queste situazioni, sono sottostimati. La diagnostica non è facile in un contesto come l'est della Repubblica Democratica del Congo, e in più stavolta abbiamo a che fare con una specie di virus Ebola che conosciamo poco. È solo la terza epidemia in cui sappiamo che il virus in causa è Bundibugyo e le due precedenti sono state nel 2007 in Uganda, con circa 130 casi, e nel 2012 in Congo, con meno di 40. Per cui gli strumenti diagnostici non sono standardizzati come lo sono per la specie Zaire (quella più comune e più studiata, ndr). Ma anche se i numeri fossero questi, e non sottostime, restano grandissimi.
Come si contiene concretamente un'epidemia di Ebola? Quali sono le prime mosse?
Il coordinamento è del Ministero della Salute del Paese. Nella Repubblica Democratica del Congo c'è un'unità specifica, la COUSP (Centre des Opérations d'Urgence de Santé Publique) , che si occupa di emergenze epidemiche e che negli anni si è rafforzata molto, anche perché purtroppo lì le epidemie sono frequenti. Poi ci sono i vari attori, noi di MSF siamo in Repubblica Democratica del Congo dal 1977, ci sono le agenzie ONU, le ONG internazionali e locali.
La risposta si basa su diversi pilastri, che vanno portati avanti tutti insieme. Il più importante per il contenimento è la sorveglianza, che include la gestione dei contatti e si affianca al pilastro della gestione dei casi.
La gestione dei contatti include il contact tracing e il follow up dei contatti, che abbiamo imparato a conoscere col COVID. Come funziona con Ebola?
Funziona così, quando una persona è un caso sospetto, e a maggior ragione se confermata con un test diagnostico, le si chiede con chi ha avuto contatti nelle ultime tre settimane. Si costruisce una lista – familiari, persone vicine – e immaginatevi i numeri, perché in venti giorni i contatti possono essere davvero tanti. A questi contatti viene spiegato che, se compaiono sintomi sospetti come febbre e sintomi gastrointestinali, devono rivolgersi immediatamente a un centro di trattamento. Forniamo termometri per monitorare la temperatura quotidianamente. L'obiettivo è isolare il prima possibile chi sviluppa la malattia, sia per la sua prognosi individuale – una diagnosi precoce migliora le possibilità di sopravvivenza – sia per evitare che contagi altri.
Per questo come MSF la prima azione concreta che abbiamo fatto è stata inviare 3.000 kit di protezione individuale con mascherine, guanti, stivali, tute (il materiale usa e getta) e materiale riutilizzabile da decontaminare. Il livello di protezione varia in base al rischio con protezione totale per chi entra nei centri di trattamento Ebola o per chi gestisce le sepolture e protezioni graduate per altre attività, compresi alcuni lavori nelle comunità.
L'attività di gestione dei contatti è la più importante, ma anche la più difficile. Pensate al COVID da noi: anche con app dedicate e tante risorse, il tracciamento è stato fallimentare. Immaginate cosa significa farlo in un contesto con poche risorse e con un conflitto armato in corso.
A proposito di conflitto: quanto pesa sulla risposta?
Pesa enormemente. Il nord-est della Repubblica Democratica del Congo è una regione ricchissima dal punto di vista del sottosuolo, e questa è la causa di un conflitto che va avanti da oltre vent'anni. Ci sono persone costrette a scappare, sfollati, un contesto di paura e di diffidenza verso le istituzioni, comprese quelle sanitarie.
Quando ho lavorato in Nord Kivu ricordo che le persone non avevano paura di Ebola ma avevano paura di essere ammazzate a colpi di machete. Per loro Ebola non ha la stessa valenza che ha per noi. Uno studio dell'epoca diceva che un congolese su quattro non credeva nemmeno all'esistenza del virus, o pensava fosse un'arma di un gruppo armato contro un altro. In un contesto così, anche solo informare correttamente diventa una sfida.
Come si supera questa diffidenza?
Coinvolgendo le comunità fin da subito. Non possiamo presentarci come quelli che arrivano da fuori a risolvere la situazione. Lavoriamo con i leader locali (religiosi, capi villaggio) spieghiamo loro le caratteristiche della malattia e chiediamo che facciano da tramite. Funziona molto meglio che se lo facessimo noi direttamente: loro sanno quali parole usare, sanno come rapportarsi alla popolazione.
Lo abbiamo fatto anche dentro villaggi controllati da gruppi armati. Abbiamo parlato con i leader di questi gruppi, dicendo: noi possiamo aiutarvi, costruire un centro di salute, portare materiale, ma vogliamo garanzie sulla sicurezza del nostro team. È nel DNA di MSF, se c'è una persona malata, siamo lì. Perché anche se avessimo il farmaco miracoloso, se le persone non si fidano e non vengono al centro, l'epidemia non si frena.
Parliamo di un aspetto che colpisce molto chi è fuori da questo mondo: le sepolture sicure. Perché sono così delicate?
Perché il virus Ebola rimane vivo per diverse ore dopo la morte del paziente, quindi un cadavere è ancora altamente contagioso anzi, spesso lo è ancora di più, perché il virus è presente in grandi quantità. E in alcune culture la preparazione del corpo prevede un contatto diretto tramite lavaggio del cadavere, manipolazione. È uno dei principali fattori di rischio.
Quando intervistiamo i casi sospetti, una delle prime domande è proprio: hai partecipato a un funerale recentemente?
La sepoltura ideale prevede decontaminazione del corpo con una soluzione clorata, inserimento in una sacca mortuaria specifica, seppellimento a una profondità di almeno 4 metri. Quando le persone muoiono in casa o nei villaggi e non possiamo intervenire direttamente, spieghiamo come ridurre il rischio (guanti, mascherine, evitare il contatto con i liquidi del corpo) e forniamo i materiali. È un momento drammatico e gli aspetti culturali vanno rispettati, ma è anche un momento potenzialmente molto pericoloso.
Per il COVID c'erano i tamponi. Per Ebola come si fa la diagnosi?
Per la specie Zaire, dal 2018 abbiamo disponibile in grandi quantità uno strumento chiamato GeneXpert che è stato una rivoluzione e permette di fare una diagnosi corretta in poche ore, anche in centri remoti, senza bisogno di personale altamente specializzato con un semplice campione di sangue.
Il problema è che le cartucce del GeneXpert sono fatte per Zaire, non per Bundibugyo. Per questa specie serve un laboratorio più strutturato e l'invio dei campioni, quindi tempi più lunghi e procedure più complesse. È stato probabilmente uno dei motivi del ritardo nella dichiarazione dell'epidemia, i primi test sono stati fatti per Zaire e sono risultati negativi. E lo si vede anche adesso nei numeri, c'è una discrepanza enorme tra gli oltre 900 sospetti e i confermati, proprio perché la diagnostica non riesce a stare dietro.
E per i vaccini e i farmaci?
Stessa storia. I vaccini e i due farmaci validati per Ebola sono fatti per la specie Zaire e probabilmente non funzionano per Bundibugyo, quindi non li possiamo usare. L'OMS parla di tempistiche di almeno sei mesi per avere vaccini disponibili per questa specie. Per ora abbiamo solo terapie di supporto come idratazione, trasfusioni dove possibile e antibiotici per le co-infezioni. Non sono terapie mirate contro il virus, ma a volte fanno davvero la differenza.
In Italia arrivano tante notizie e spesso sono allarmistiche. Qual è il rischio reale per chi vive fuori dall'Africa?
In questi casi è sempre molto difficile trovare il giusto equilibrio tra l'ignorare un problema e il panico eccessivo. Il rischio di pandemia è veramente basso. È un'epidemia grossa e con un interesse regionale e Paesi come Uganda, Ruanda, Burundi, Sud Sudan devono potenziare al massimo la sorveglianza. Ma il rischio di esportazione globale è basso.
Per capirci, nel 2014-16, in Africa occidentale, c'è stata la più grande epidemia di Ebola di sempre, con migliaia di casi in Liberia, Guinea e Sierra Leone. Ci sono stati pochissimi casi esportati – anche in Italia -–ma sono finiti lì. I sistemi di sorveglianza funzionano. E poi Ebola, a differenza del COVID, non si trasmette per via respiratoria ma per contatto diretto con persone infette o con i loro liquidi biologici: questo è un fattore che gioca a nostro favore. L'allerta resta alta per la regione. Per noi, il rischio pandemico è davvero basso.
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